Schachklub Weisse Dame Hamburg von 2002 e.V.

Aufnahmeantrag

Name                  ________________________

Vorname             ________________________

Geburtsdatum    ________________________

Geburtsort         ________________________

Staatsangehörigkeit ________________________

Straße                ________________________

PLZ, Ort             ________________________

Telefon (privat)   ________________________

Telefon (geschäftlich) ________________________

Fax                    ________________________

E-Mail               ________________________

Ich gehöre bereits einem Schachverein an: nein / ja, nämlich ____________________

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert werden und an Funktionsträger des Vereins weitergegeben werden. Mit dem Aufnahmeantrag erkläre ich, die Satzung sowie die Aufnahmebedingungen anzuerkennen. Ich erkläre weiter, in Schadensfällen keine Haftpflicht- oder Schadenersatzansprüche gegen den Verein oder Vereinsvertreter geltend zu machen. Ferner erkenne ich die Satzung des Vereins an.

Hamburg, den       ______________ _____________________

Unterschrift

bei Minderjährigen: _____________________________________ _________________________________

                                    Vor- und Zuname des Erziehungsberechtigten Unterschrift des Erziehungsberechtigten

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Schachklub Weisse Dame Hamburg von 2002 e.V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Beitragszahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos

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Kontonummer Bankleitzahl genaue Bezeichnung des Kreditinstituts

Wenn mein Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

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Vor- und Zuname des Kontoinhabers Unterschrift des Kontoinhabers

Senden Sie diesen Aufnahmeantrag an
René Mandelbaum, Boltenhagener Straße 28, 22147 Hamburg